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Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), la salud es un estado de completo bienestar físico, mental y social, no solamente la ausencia de enfermedad o dolencia. Tras un cáncer de mama tratado mediante mastectomía, la mujer se ve amputada, sin enfermedad, pero también sin mama. Por ello, podemos considerar que la paciente todavía no goza de salud plena, ya que al faltarle uno de sus mayores símbolos de identidad y feminidad, no presenta un estado de bienestar físico. Este hecho también repercute en sus relaciones sociales y personales, lo que acaba afectando el bienestar mental. Estos argumentos y muchos otros, hacen que la reconstrucción mamaria sea obligatoria tras una mastectomía y debe ser realizada lo antes posible, preferiblemente y si es posible, en el mismo tiempo quirúrgico de la extirpación mamaria.
"La radioterapia puede retrasar la reconstrucción mamaria"
En caso de recibir principalmente radioterapia, aunque también por la quimioterapia, es recomendable diferir la reconstrucción hasta pasados unos 3 meses tras la finalización de estos tratamientos. Hay defensores de no retrasar la reconstrucción a pesar de precisar tratamiento tras la mastectomía, pero los resultados obtenidos no son tan satisfactorios.
Entre las diferentes técnicas de reconstrucción mamaria podemos diferenciar 3 grandes técnicas:
1. Técnicas que usan prótesis: En este grupo tendríamos el expansor-prótesis y la prótesis directa.
La técnica del expansor-prótesis consiste en introducir un expansor (es como una prótesis vacía) debajo del músculo pectoral en el momento de la mastectomía. Una vez cicatrizados los tejidos (suele ser a los 10 ó 15 días tras la intervención), se comenzará a introducir suero fisiológico cada 7-10 días. La cantidad de volumen que se infiltra cada día es determinada en función de la elasticidad tisular propia de cada paciente. Finalizaremos las expansiones cuando se logre el volumen deseado. Tras lograrlo, es necesario volver a quirófano para retirar el expansor (sin forma de mama), e introducir una prótesis anatómica definitiva de gel cohesivo de silicona.
Por otro lado, la colocación de una prótesis directa sólo se puede realizar en aquellos casos en los que las mamas son pequeñas y la localización y naturaleza del tumor permiten realizar una mastectomía ahorradora de piel, conservando por tanto el complejo areola-pezón. Al igual que la técnica anterior, la prótesis será colocada también debajo del músculo pectoral. La cicatriz resultante de estas técnicas es la misma que la derivada de la mastectomía. Es importante estar muy coordinados con los cirujanos oncológicos que realicen la extirpación, ya que, de realizar colgajos muy delgados, podría necrosarse parte de los mismos e incluso perder completamente el complejo areola-pezón.
Ventajas
1. Cirugías sencillas técnicamente con poca duración del acto quirúrgico, aproximadamente una hora cada cirugía.
2. En el caso de la prótesis directa, sólo es necesario una intervención tras la cual la mama ya quedaría con el volumen definitivo.
3. Es la técnica que menos cicatrices quedan, que serán aquellas derivadas de la mastectomía.
"La técnica expansor-prótesis requiere dos cirugías, pero son sencillas y con pocas cicatrices"
Inconvenientes
1. Complicaciones derivadas del uso de prótesis, que actualmente son muy raras, pero pueden darse (contractura capsular, rotura de la prótesis, mal posición…).
2. Debido al uso de prótesis, la mama reconstruida siempre quedará más proyectada que la contralateral. Este problema no aparece en reconstrucciones bilaterales.
3. Esta técnica está contraindicada en pacientes que han recibido radioterapia previamente o que la precisarán después.
4. En el caso de la técnica expansor-prótesis, puede ser un inconveniente tener que realizar dos intervenciones para completar la reconstrucción, una para introducir el expansor, y otra para cambiarlo por la prótesis definitiva.
2. Técnicas que usan prótesis y tejidos propios: Sería el caso del colgajo de dorsal ancho con prótesis.
El dorsal ancho es un amplio músculo situado en la espalda. Sus funciones más importantes aparecen al hacer movimientos de escalada o al reptar; el resto de movimientos también los pueden realizan otros músculos que suplirán su ausencia. Está irrigado por los vasos toracodorsales, rama de los subescapulares, que deberán ser conservados en todo momento para permitir la viabilidad del colgajo, lo que requiere gran entrenamiento por parte del equipo quirúrgico. Una vez levantado todo el colgajo, y solo estando unido al cuerpo mediante el pedículo toracodorsal, se rota hacia la parte anterior para cubrir el defecto y conformar la nueva mama. El colgajo de dorsal ancho permite aportar una elipse de piel para cubrir el defecto cutáneo provocado por la mastectomía, así como el músculo para cubrir la prótesis. Esta técnica permite realizar la reconstrucción inmediata en el mismo tiempo quirúrgico de la mastectomía, de modo que la paciente sale de quirófano con la mama reconstruida. Las cicatrices resultantes serían las mismas de la mastectomía (elipse cutánea) y una cicatriz lineal en la espalda, que intentará disimularse con la línea del sujetador o biquini.
Ventajas
1. Una sola intervención quirúrgica para la reconstrucción y posibilidad de realizar la reconstrucción, aunque el tejido haya sido irradiado.
2. Es una cirugía más sencilla que las técnicas de tejidos propios mediante colgajo libres.
Inconvenientes
1. Al igual que las técnicas anteriores, complicaciones derivadas del uso de prótesis, que actualmente son muy raras, pero pueden darse (contractura capsular, rotura de la prótesis, mal posición…).
2. Debido al uso de prótesis, la mama reconstruida siempre quedará más proyectada que la contralateral. Este problema no aparece en reconstrucciones bilaterales.
3. Cicatriz en la espalda.
"El colgajo de dorsal ancho se puede realizar aunque la mama haya recibido radioterapia"
Existen algunas variantes de este colgajo que permiten prescindir del uso de prótesis. Entre ellas, se encuentra el Dorsal ancho extendido, que permite extraer más cantidad de tejido celular subcutáneo de la espalda que nos permitirá aportar volumen para reconstruir la mama completamente. Como inconveniente presenta que la cicatriz es más extensa que la habitual, y además, la cavidad residual de la espalda es mayor, pudiendo aparecer seroma con más frecuencia. Por otro lado, es necesario que la paciente presente exceso graso en la zona dorsal para alcanzar un volumen adecuado.
Otro subtipo de dorsal ancho sin prótesis es el que se combina con lipofilling. En este tipo de intervención, además del colajo dorsal ancho, se realizará un liposucción en una zona con exceso graso. Tras ello, la grasa es procesada para posteriormente infiltrarla en el colgajo hasta lograr el volumen deseado. Un inconveniente de esta técnica es que habitualmente precisa de varios tiempos quirúrgicos en los que se infiltrará grasa, siendo difícil alcanzar un volumen adecuado en una sola intervención.
3. Técnicas que usan tejidos propios: Son las técnicas de elección actualmente siempre que se puedan realizar, y no requieren el uso de prótesis, evitando las posibles complicaciones de las mismas.
La técnica más usada es el colgajo DIEP (siglas en inglés de la perforante que irriga el colgajo: Deep Inferior Epigastric Perforator). Esta técnica usa el tejido de faldón abdominal, por lo que sólo se podrá realizar en pacientes con exceso dermograso abdominal. Para que este tejido sobreviva en la zona de la mama, es necesario transferirlo con un pedículo formado por los vasos epigástricos inferiores, que contiene una arteria y dos venas. La disección de este pedículo requiere de gran entrenamiento por parte del equipo quirúrgico debido al pequeño tamaño de los vasos. Una vez disecado el pedículo, todo el colgajo abdominal se lleva a la zona pectoral, y la arteria y la vena deben ser anastomosados microquirúgicamente a los vasos mamarios internos, para restituir así el flujo sanguíneo y permitir la viabilidad del tejido trasplantado. Para ello se suele usar un microscopio o gafas-lupa de gran aumento.
"El colgajo DIEP requiere de técnicas microquirúrgicas para permitir la viabilidad del tejido trasplantado "
Una vez asegurado la adecuada irrigación, se remodela el tejido trasplantado para conseguir el volumen y forma adecuados. Al igual que el colgajo de dorsal ancho, el DIEP aporta una elipse de piel para cubrir el defecto cutáneo provocado por la mastectomía, por lo que permite reconstrucción inmediata en el mismo tiempo quirúrgico, de modo que la paciente sale de quirófano con la mama reconstruida. Las cicatrices resultantes serían las mismas de la mastectomía (elipse cutánea), y en el abdomen, las mismas que las de una abdominoplastia estética, una cicatriz suprapúbica prolongada hacia los lados, que intentará disimularse con la línea del sujetador o biquini, y otra en el interior del ombligo prácticamente imperceptible.
Ventajas
1. Una sola intervención quirúrgica para la reconstrucción y posibilidad de realizar la reconstrucción, aunque el tejido haya sido irradiado.
2. Evita el uso de prótesis, lo que permite conseguir una forma y caída de la mama más natural.
3. Como es tejido propio de la mujer, evolucionará de la misma forma que la mama contralateral y aumentará o disminuirá de tamaño con los incrementos o descensos del peso.
4. En la misma intervención, aparte de reconstruir la mama, se elimina el exceso de tejido dermograso abdominal de la misma forma que se realizaría una abdominoplastia estética.
Inconvenientes
1. Técnica más compleja de todas las presentadas.
2. Posibilidad de fallo en la anastomosis microquirúgica, lo que implicaría tener que revisarla en quirófano nuevamente. En caso que la anastomosis falle y no se pueda rehacer, el colgajo se necrosaría y habría que retirarlo, teniendo que reconstruir la mama mediante otra técnica.
3. Cicatrices de abdominoplastia en la región abdominal.
"El colgajo DIEP elimina el tejido abdominal al igual que una abdominoplastia estética"
En caso de que la paciente no presente exceso de tejido dermograso abdominal se pueden realizar otros colgajos, como el TMG (con el tejido de la cara interna del muslo), SGAP e IGAP (con el tejido de la región glútea, superior e inferior respectivamente).
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