Tratamiento del Linfedema
El linfedema es una patología compleja en la que el denominador común es la imposibilidad de transportar el líquido linfático, acumulándose por ello en la extremidad o zona afecta. El líquido linfático tiene importantes funciones como transportar proteínas, lípidos y triglicéridos, e incluso la protección de los tejidos presentando los cuerpos extraños o microorganismos al sistema inmune.
¿Cual es la causa del linfedema?
En cambio, en países desarrollados, la causa más frecuente de linfedema es la obstrucción secundaria a la resección ganglionar y radioterapia como parte de tratamiento oncológico del cáncer de mama. Se estima que aproximadamente el 30% de las pacientes tratadas de cáncer de mama desarrollan linfedema a los 12-24 meses tras la cirugía, aunque la cifra varía según factores como la obesidad y el antecedente de cirugía axilar, entre otros.
Esta cifra puede aumentar al 40% si la paciente ha recibido tratamiento radioterápico. Es importante destacar, que a día de hoy el linfedema no tiene cura. Se trata de una enfermedad crónica donde las principales terapias actuales buscan enlentecer la evolución y mejorar la calidad de vida de las pacientes.
¿Cuáles suelen ser los síntomas del linfedema?
El síntoma más común es el aumento del volumen del brazo con disminución de la flexibilidad de los tejidos. Las pacientes también refieren sensación de peso en la extremidad con linfedema al realizar ciertos movimientos como peinarse o escribir sobre una pizarra. Hay que diferenciar el linfedema de otras patologías como la insuficiencia venosa, el lipema o determinadas alteraciones cardíacas y renales que provocan la retención de líquidos y por tanto aumentan el volumen de las extremidades. Por ello, cualquier alteración en el volumen de las extremidades debe ser valorado por un médico especialista.
¿Cuál es la evolución del linfedema?
La libre evolución del linfedema tiene un elevado impacto en la calidad de vida de las pacientes (integración laboral, relaciones sociales, esfera psicoafectiva, autoimagen corporal y funcionalidad general del miembro afecto). Es además un reconocido factor de riesgo para el desarrollo de infecciones en la extremidad afecta tras traumatismos mínimos, ya que la ausencia o enlentecimiento del flujo linfático favorece el estancamiento y colonización bacteriana del tejido celular subcutáneo.
Esto se agrava si los ganglios linfáticos donde drena la extremidad están ausentes, como es el caso tras una linfadenectomía. En diversos estudios se ha demostrado que el riesgo de padecer celulitis en una extremidad con linfedema es 71 veces mayor que en personas sanas. En caso de padecer más de tres episodios de celulitis al año es indicación de tomar profilaxia antibiótica que evita el desarrollo de la infección.
En raros casos, la evolución del linfedema durante años predispone a ciertos tipos de cáncer como el Síndrome de Stewart-Treves, tipo de linfangiosarcoma que aparece en un 0.5% de los pacientes con linfedema tras una mastectomía. Esta cifra se eleva hasta el 10% en aquellas pacientes con un linfedema severo con más de 10 años de evolución. Este tumor es resistente a la radioterapia y la quimioterapia, siendo la amputación de la extremidad el único tratamiento. La supervivencia media es de 19 meses debido principalmente a las metástasis.
¿Qué cuidados hay que llevar a cabo en la extremidad afecta de linfedema?
Debido al alto riesgo de infección, la paciente con linfedema debe cuidar exhaustivamente la extremidad afecta. Estos cuidados incluyen una adecuada higiene de la piel mediante lociones acuosas con un bajo Ph y la elevación frecuente de la extremidad. También deben reducir el levantamiento de peso y el trabajo continuo con la extremidad alterada.
¿Qué tratamiento hay disponible?
El tratamiento del linfedema puede ser dividido en 2 grandes grupos, conservador y quirúrgico. El orden en el que aparecen es también el que seguiremos para el abordaje del linfedema, comenzando por técnicas menos agresivas y finalizando con las más radicales:
¿Qué técnicas hay disponibles en el tratamiento conservador?
a. Masajes de drenaje linfático: Debe realizarlos un fisioterapeuta con la adecuada acreditación y tiene un elevado coste económico. El tratamiento suele estar compuesto por dos fases. La primera requiere de masajes una o dos veces al día durante un mes o mes y medio, junto con intensos cuidados de la piel. En la segunda, la frecuencia de los masajes puede reducirse de una a dos veces por semana. Esta segunda fase puede complementarse con compresión neumática intermitente.
b. Medias compresivas: o en su defecto vendajes compresivos para restaurar la presión hidrostática de la extremidad, y así mejorar el flujo y diámetro de la misma. Deben ser realizadas a medida por un ortopeda especialista, ya que una excesiva compresión podría comprometer la vascularización del brazo, y una escasa compresión llevarían al fracaso de este tipo de terapia.
c. Compresión neumática intermitente: Con esta terapia el brazo se mete en una manga neumática que mediante un sistema de vacío y bombeo de aire recrea el movimiento de los músculos, responsable del drenaje linfático de la extremidad. Es una terapia con alto coste económico.
d. Ejercicio físico: Debe ser realizado de forma controlada por un especialista que monitorice la actividad y los ejercicios a realizar, ya que realizado de manera errónea podría llevar a un empeoramiento del linfedema.
¿Qué técnicas hay disponibles en el tratamiento quirúrgico?
a. Anastomosis linfático-venosas: Esta técnica consiste en derivar el flujo linfático a través del sistema venoso mediante anastomosis de pequeños vasos linfáticos con vénulas situadas en dermis e hipodermis con un diámetro aproximado de 0.3-0.8 mm que se llevaran a cabo en incisiones de 3 cm a distintos niveles de la extremidad. Se trata de un procedimiento mínimamente invasivo que se puede realizar bajo anestesia local y que, en manos expertas, es una cirugía prácticamente exenta de complicaciones.
b. Anastomosis linfático-linfáticas: Se realiza transfiriendo tejido celular subcutáneo con linfáticos sanos que se anastomosarán a los de la extremidad afecta. Tras esto, el tejido trasplantado se tunelizará sirviendo de puente entre la región con linfedema y la sana. También se puede realizar con injertos venosos en caso que no se pueda con linfáticos.
c. Transferencia ganglionar: Consiste en realizar un colgajo libre que incluya
ganglios linfáticos de una zona sana. Una vez se logre la viabilidad del colgajo en la zona receptora, los ganglios trasplantados actuarán como bombas de succión del líquido linfático, e incluso se cree que pueden estimular la creación de nuevos vasos linfáticos. Uno de los inconvenientes de esta técnica es que pueden provocar un linfedema secundario en la zona donante si no se seleccionan adecuadamente los ganglios. Las zonas donantes más utilizadas son el tronco y la ingle, aunque últimamente se está optando por la región clavicular y el epiplón.
Es importante destacar que ninguna de las técnicas anteriores tiene demostrada eficacia en todos los pacientes. Se está estudiando el tema en profundidad en diferentes países para lograr un acuerdo común y definir las directrices a seguir.
Las siguientes técnicas están relegadas a cuando no es posible realizar ninguna de las 3 anteriores.
d. Liposucción: Consiste en extraer tejido graso y linfa acumulados en la extremidad a través de pequeñas incisiones de unos 3mm y mediante cánulas conectadas a un sistema de vacío, aspirando todo el contenido posible. La reducción en el perímetro de la extremidad es inmediata y requerirá de una media de compresión fuerte o un vendaje compresivo de la extremidad durante un mes. También se puede complementar mediante masajes de drenaje linfático para homogeneizar la forma de la extremidad. A veces requiere de varias sesiones o repetir el tratamiento de manera periódica.
e. Extirpación directa: Consiste en realizar la reducción de la extremidad eliminando el tejido celular subcutáneo afecto, bien parcial o totalmente, en diferentes tiempos quirúrgicos. En caso de que la extirpación sea total, el defecto se cubrirá injertando la piel del tejido retirado sobre el músculo expuesto. Es una técnica con gran comorbilidad con complicaciones en la zona intervenida como infección, alteraciones de la cicatrización o fístulas linfáticas del sistema profundo. También requiere un prolongado ingreso hospitalario. Por todas estas razones y dada eficacia de la liposucción, la extirpación directa ha quedado relegada a un segundo plano.
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