Mastectomías ahorradoras de piel con técnicas de dilación
La mastectomía ahorradora del complejo areola-pezón (CAP) se está convirtiendo en una técnica crecientemente popular, pues otorga mejores resultados cosméticos que la mastectomía tradicional, ofreciendo un perfil de seguridad y un riesgo de recurrencia similar.
Sin embargo, no hay que menospreciar sus complicaciones, entre las que se encuentran la pérdida del complejo areola-pezón y el sufrimiento de los colgajos mamarios. Además, la resultante exposición de las prótesis en aquellas intervenciones en las que sean colocadas en el plano supramuscular puede conllevar a proceder a su extracción, teniendo que dejar a la paciente sin implantes y por tanto sin volumen durante un tiempo, a no ser que se asociasen otras técnicas de reconstrucción mamaria (esta complicación sería potencialmente evitable situando las prótesis bajo el músculo pectoral).
El riesgo de complicaciones es especialmente alto en aquellas pacientes que presentan alguna de las siguientes características:
1. Caída del pezón 2. Cicatrices periareorales de cirugías previas 3. Índice de masa corporal elevado. 4. Ser o haber sido fumadoras habituales.
TÉCNICAS CON DILACIÓN
En este contexto, surgen las técnicas preservadoras del CAP con dilación. Se realizan en al menos dos tiempos. Estas técnicas fueron ideadas en el 2005 y en sus inicios, el primer paso se hacía de forma ambulatoria con anestesia local. El objetivo de este primer paso es limitar el aporte vascular hacia el CAP para “habituarlo” (aumentar su tolerancia a la isquemia y fortalecer los vasos que se preservan) antes de la mastectomía, con el objetivo de reducir el riesgo de que se pierda por insuficiente aporte vascular tras ésta.
VENTAJAS DE LAS TÉCNICAS CON DILACIÓN VS LAS TRADICIONALES
Las técnicas que incorporan la dilación para la mastectomía preservadora del CAP no solo disminuyen el riesgo de las complicaciones citadas anteriormente, sino que además ofrecen la posibilidad de realizar una biopsia del tejido retroareolar previa a la mastectomía, prueba necesaria para asegurarse de que la preservación del CAP está indicada con una adecuada seguridad oncológica.
De esta manera, se reduce la incidencia de recidiva por un falso negativo, la cual requeriría la resección del CAP en una fecha posterior. Conociendo un resultado positivo en un primer paso, y antes de la mastectomía, se le dota al cirujano y a la paciente la posibilidad de valorar con tiempo otras opciones de reconstrucción.
TIPO DE INCISIÓN Y TIEMPO DE DILACIÓN
El tipo de incisión y el tiempo de dilación varían entre las diferentes técnicas disponibles. La localización de la incisión es de suma importancia pues va a determinar la calidad de la perfusión mantenida hacia el CAP. En el primer tiempo (el de dilación), las incisiones generalmente se realizan sobre la zona en la que posteriormente y en un segundo tiempo, se procederá con la mastectomía.
Los vasos que nutren primariamente al CAP proceden principalmente de una posición supero-medial, ramas de la arteria mamaria interna. También recibe sangre de otras ramas más profundas, pero estas no se preservarán tras la mastectomía y en el primer tiempo se seccionarán como parte del proceso de dilación. Por esta razón, se debe preservar toda la dermis posible, sobre todo en la zona interna.
Otra consideración a la hora de hacer la incisión es el asegurar un buen acceso en pacientes con mamas de mayor tamaño, las cuales pueden dificultar otros enfoques que en principio derivarían en un mejor resultado cosmético. Por estos motivos, se suele optar por una incisión radial por la parte lateral del CAP, extendida hacia la axila. Esta opción asegura un buen acceso sin sacrificar un buen resultado cosmético ni una buena perfusión del CAP.
En algunas técnicas, aparte de realizar la incisión correspondiente, se coloca una lámina de silicona u otro material entre la areola y el tejido circundante para así evitar posibles revascularizaciones precoces que dificultasen la dilación por la zona deseada. En pacientes que se hayan sometido a otras operaciones de mama se suele preferir incidir sobre las cicatrices derivadas de dichas intervenciones, con la excepción de las cicatrices periareolares, que se respetan para no aumentar el riesgo de pérdida del CAP. Algunas técnicas incorporan tecnologías de imagen durante la operación, como el verde de indocianina, para así poder planear la incisión al tiempo que se evalúa la calidad y características de la perfusión hacia el CAP. En cuanto al tiempo de dilación, distintos autores y sus técnicas difieren, desde un tiempo mínimo de una semana hasta un máximo de seis, extendiéndose más en pacientes bajo tratamiento con quimioterapia adyuvante.
CONCLUSIONES
Aunque se requieren más estudios para establecer de una manera más precisa todos los beneficios de las técnicas de dilación, pueden ser una buena opción, especialmente en aquellas pacientes candidatas a una mastectomía preservadora del CAP y que además presenten los factores de riesgo citados anteriormente.
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