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Caso Clínico:

Presentamos una paciente de 56 años, con antecedentes de mastectomía izquierda y radioterapia. La paciente es candidata a realizarse una reconstrucción mediante colgajo DIEP por parte del Departamento de Cirugía Plástica Reparadora y Estética de la Clínica Universidad de Navarra.

Equipo Quirúrgico:

Dra. Cristina Aubá Guedea

Dr. Jesús Olivas Menayo

Dr. Carlos Berniz Laborda

Dra. María Estiragués Cerdá

Dr. Andrés Ros Magallón

Intervención | Colgajo DIEP (Deep Inferior Epigastric Perforator):

Esta técnica usa el tejido de faldón abdominal, por lo que sólo se podrá realizar en pacientes con exceso dermograso abdominal. Para que este tejido sobreviva en la zona de la mama, es necesario transferirlo con un pedículo formado por los vasos epigástricos inferiores, que contiene una arteria y dos venas. La disección de este pedículo requiere de gran entrenamiento por parte del equipo quirúrgico debido al pequeño tamaño de los vasos. Una vez disecado el pedículo, todo el colgajo abdominal se lleva a la zona pectoral, y la arteria y la vena deben ser anastomosados microquirúgicamente a los vasos mamarios internos, para restituir así el flujo sanguíneo y permitir la viabilidad del tejido trasplantado. Para ello se suele usar un microscopio o gafas-lupa de gran aumento.

La intervención Paso a Paso:

1. Paciente decúbito supino bajo anestesia general e intubación orotraqueal.

2. Se colocan campos estériles tras haber pincelado con povidona iodada toda la zona a intervenir, que incluirá desde el cuello hasta la sínfisis del pubis.

3. Se inicia la cirugía a dos campos quirúrgicos simultáneos:

-Un campo estará sacando el colgajo DIEP en el abdomen (formado por 2 o 3 cirujanos y una enfermera instrumentista).

-El otro campo estará en la zona de la mama (formado por 2 cirujanos y una enfermera instrumentista), donde hará el bolsillo que alojará el colgajo e identificará los vasos receptores (vasos mamarios internos).

 4. Para sacar el colgajo DIEP, hay que cortar una elipse de piel y grasa diseñada previamente. Después, se debe identificar una o varias perforantes cutáneas, ramas de la arteria epigástrica inferior profunda, y seguir su trayecto desde distal a proximal. Es decir, una vez identificada la perforante con un buen calibre, hay que seguir su trayecto por el interior del músculo recto del abdomen, disecando todas las ramas que este vaso vaya dando. También se disecarán estos vaos en su trayecto submuscular y a nivel inguinal se sellarán y cortarán los vasos epigástricos inferiores profundos. La disección habrá finalizado una vez que el vaso vaya directo desde la ingle hasta el colgajo dermograso.

5. Al mismo tiempo en la zona mamaria, se diseñará el espacio que va a alojar el colgajo y se disecarán los vasos receptores. Para acceder a ellos, se debe quitar el tercer o cuarto cartílago costal, bajo el cual se encuentran los vasos mamarios internos, situados entre la costilla y la pleura parietal del pulmón. En ocasiones se puede anastomosar a perforantes de los vasos mamarios internos, sin que sea necesario retirar el cartílago costal.

6. Una vez que tanto el colgajo como los vasos receptores están disecados, se realiza el "Flap off", es decir, el colgajo no recibe sangre, comienza el tiempo de isquemia, y es transferido a la región mamaria.

7. Se inicia la microcirugía para que el colgajo reciba vascularización de los vasos mamarios internos. Se realiza mediante suturas de monofilamento irreabsorbible de 9/0. Una vez que el colgajo vuelve a vascularizarse es el "Flap on", y finaliza el tiempo de isquemia.

8. Se da forma al colgajo para que adquiera el aspecto de una mama natural, se fija y se coloca un drenaje. Se cierran las incisiones con suturas subcutáneas e intradérmicas.

9. Se cierra el abdomen realizando disección de tejidos hasta la apófisis xifoides, y sentando a la paciente para que no haya tensión excesiva. Se colocan dos dreanjes. Se cierran las incisiones con suturas subcutáneas e intradérmicas.

10. Se coloca faja abdominal para que comprima el espacio creado con la disección.

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