Cicatrización
Conozca todos los detalles de la curación de sus heridas
Actualizado | 26/Diciembre/2017
LA PIEL
Para entender la cicatrización es necesario primerio conocer la anatomía y funcionamiento de la piel. La piel constituye el órgano más extenso del cuerpo humano, siendo responsable del 16% del peso corporal. Algunas funciones de la piel son: Protección (aporta una barrera física y biológica contra el medio externo, que se continúa con las mucosas de los orificios), Metabólica (síntesis de la vitamina D, importante para el metabolismo óseo) y Termorregulación (regulando la temperatura del cuerpo). La piel esta formada principalmente por 3 capas: Epidermis, Dermis e Hipodermis.
La epidermis es un epitelio poliestratificado, queratinizado, avascular, sometido a un proceso de renovación continuo. Está formado por cuatro tipos celulares:
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Queratinocitos: los más abundantes y se distribuyen por estratos que de profundo a superficial son: basal, espinoso, granuloso, lúcido (sólo presente en las palmas de las manos y plantas de los pies) y córneo. Las mucosas no poseen los estratos córneo ni granuloso.
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Células de Merkel: Relacionadas con el sistema nervioso.
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Melanocitos: Responsables de la coloración de la piel y protegen de las radiaciones del sol.
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Células de Langerhans: con función inmunológica.
La epidermis asienta sobre la dermis mediante una membrana basal, a través de la que se nutren sus células, formando la unión dermoepidérmica, lugar complejo por su organización.
La dermis es el mayor componente de la piel, y proporciona elasticidad y soporte frente a la tracción. Protege contra las fuerzas mecánicas, participa en la regulación térmica, recibe estímulos sensoriales, contiene redes vasculares, anejos epidérmicos, etc. En su mayor parte, está compuesta por una matriz extracelular de tejido conectivo formada por colágeno.
La dermis se subdivide en: Papilar o superficial y Reticular o profunda
En la dermis encontramos distintas células, fundamentalmente fibroblastos, aunque también hay monocitos, macrófagos, mastocitos y células dendríticas. Los fibroblastos se encargan de la síntesis de colágeno y de las fibras elásticas.
"La piel es el órganos más extenso del cuerpo y sus principales funciones son proteción, metabólica y termorregulación"
La hipodermis o tejido celular subcutáneo está compuesto por un panículo adiposo que varía como la piel en su composición de fibras de colágeno y en el grosor del mismo. Entre sus funciones figura la termorregulación, la reserva energética y la protección mecánica.
La configuración histológica de la piel no es constante, sino que varía según su localización en el cuerpo. Principalmente podemos diferenciar dos tipos de pieles, la lampiña (sin pelos) y la pilosa (con pelos). En la primera la epidermis es más gruesa, mientras la dermis es más delgada, y se encuentra en palmas de las manos y plantas de los pies. En la piel pilosa ocurre lo contrario, la epidermis es muy fina pero la dermis es muy gruesa. De manera global, la piel en las zonas pilosas tiene mayor grosor que la lampiña.
Entre los anejos cutáneos encontramos las glándulas sudoríparas ecrinas y apocrinas, el pelo, las glándulas sebáceas y las uñas.
La vascularización cutánea proviene de un plexo vascular profundo (entre el tejido celular subcutáneo y la dermis) y otro plexo superficial (localizado en la dermis reticular y discurre hacia la papilar formando arcadas vasculares donde predominan las vénulas postcapilares). La vascularización está implicada en la nutrición tisular, control térmico, cicatrización, fenómenos inmunitarios, regulación hormonal, etc.
En la piel también encontramos vasos linfáticos que recogen material liberado por los vasos sanguíneos, regulando la presión del intersticio y transportando células, proteínas, lípidos, bacterias y sustancias de desecho. El flujo de los vasos linfáticos depende de varios factores, como por ejemplo las pulsaciones de las arteriolas, los movimientos, etc.
La inervación cutánea está compuesta por fibras que conducen la sensibilidad somática y fibras pertenecientes al sistema nervioso simpático. Al igual que la vascularización, también forman un plexo profundo y otro superficial. Está encargada de los estímulos térmicos, de presión, dolorosos, etc.
Podemos diferenciar:
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Terminaciones nerviosas libres: son las más abundantes del cuerpo y siempre están recubiertas por una vaina de mielina.
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Corpúsculos de Meissner: mecanorreceptores, que participan en la percepción del tacto y se localizan con mayor densidad en las manos, los pies, los labios y los antebrazos.
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Corpúculos de Pacini: en la profundidad de la dermis y en el tejido celular subcutáneo, encargados de la sensibilidad vibratoria y la presión profunda.
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Corpúculos de Krause: Encargados de la percepción de la temperatura caliente.
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Corpúculos de Ruffini: Encargados de la percepción de la temperatura fría y la presión contínua.
En resumen, la piel es un órgano complejo de composición variable según su localización, y que cumple una función mecánica, reguladora de la temperatura, inmunitaria y sensorial.
CICATRIZACIÓN CUTÁNEA
La cicatrización es el proceso empleado por el cuerpo para tratar de reparar los daños, defectos o agresiones que haya sufrido, como son las incisiones tras una intervención quirúrgica.
Lejos de ser un simple mecanismo de reparación de heridas, la cicatrización es un complejo compendio de acontecimientos en el que influyen muchos factores, que podemos dividir en locales y sistémicos.
Los locales son muchas veces controlables a la hora de la cirugía por parte del cirujano. Su conocimiento y correcta utilización son de gran importancia. Hay que tener en cuenta que la el resultado de la cicatriz ganará en calidad si se cumplen los siguientes principios:
"La cicatrización está influida por muchos factores. Algunos los podemos controlar y otros no"
-Asepsia y antisepsia, que intentan disminuir la microflora colonizadora propia de cada paciente, el cirujano y el entorno.
-Técnica de sutura atraumática: Cuanto menor sea el traumatismo producido, menor será el grado de reacción tisular provocada, siendo más comedida la respuesta y acortando los tiempos de cicatrización. En cirugía plástica se suelen usa suturas intradérmicas que no son visibles como los puntos clásicos, y que por tanto no dejan la marca de las puntadas. Por ello, el resultado de las cicatrices tras este tipo de sutura es más estético.
-Tensión creada sobre los bordes de la herida: Un cierre a gran tensión dificulta la cicatrización y aumenta las probabilidades de sufrir una dehiscencia por isquemia de los bordes o hipertrofia y ensanchamiento de la cicatriz. Esto es especialmente importante cuando la herida está sometida a una tensión importante, como puede ser el caso de una prótesis directa en reconstrucción mamaria, o una prótesis para aumento de pecho.
-Aposición adecuada de los bordes. Una gran separación entre los bordes no siempre implica la necesidad de usar una sutura más fuerte. Si los bordes no están correctamente afrontados, se puede generar un fallo de cicatrización directo o provocar un déficit de tejidos.
-Disección por planos anatómicos. De lo contrario, se producirían adherencias entre los distintos planos, retracciones...alterando el aspecto de la cicatriz.
-Correcta hemostasia, evitando la formación de hematomas, sangrados, etc.
-Utilización del apósito correcto y presoterapia. Los apósitos aparte de proteger la herida frente al exterior, también proporcionan un apoyo fundamental al proceso, aportando un ambiente húmedo y caliente, ejerciendo presión sobre la cicatriz y disminuyendo la tensión. La presoterapia consiste en aplicar presión sobre las heridas, consiguiendo favorecer la adhesión de los tejidos disminuyendo la posibilidad de que aparezca un hematoma, seroma, hipertrofia de la cicatriz, etc.
"Una técnica de sutura adecuada ayuda a conseguir mejor aspecto en la cicatriz"
A escala sistémica, la cicatrización depende de las siguientes circunstancias:
- Edad del paciente, por su repercusión sobre la elasticidad cutánea. Es sabido que la cicatrización sigue un curso más rápido en los niños que en los ancianos. La calidad de la piel influye en el proceso.
-Raza del paciente, por sus diferentes tipos de piel. Esta característica proporciona ciertas peculiaridades. Por ejemplo las personas de raza negra tienen mayor tendencia a generar cicatrices queloides.
-Localización de la herida en el cuerpo y su trayecto. Según su emplazamiento, tiende a variar la calidad de la cicatrización. Las líneas cutáneas son los pliegues cutáneos y las líneas de expresión facial. Existen las llamadas líneas de Langer o de mínima tensión, cuyo recorrido es perpendicular a la dirección de los músculos que discurren por debajo. Situar la cicatriz es estas líneas ayudará a disimular el aspecto de las mismas.
-Comorbilidad: estado nutricional, diabetes mellitus, medicación, balance hormonal, etc. Un mal estado nutricional no garantiza el aporte suficiente de proteínas y demás nutrientes necesarios para una correcta cicatrización. Por ejemplo, la diabetes mellitus es una entidad que dificulta la cicatrización por la microangiopatía y las alteraciones autoinmunes, que repercuten negativamente sobre diversos aspectos del proceso quirúrgico, como la infección.
-Consumo de tóxicos: Como el tabaco, el alcohol u otras drogas, retrasan los mecanismos cicatrizantes por disminuir los niveles de oxígeno en la sangre. Será importante advertir a los pacientes que cesen o reduzcan el hábito tabáquico antes y después de la intervención para lograr mejor resultado en las cicatrices.
Aparte de estos factores, hay que tener en cuenta otros aspectos fundamentales, como por ejemplo la vascularización cutánea, la presencia de cicatrices previas, zonas de necrosis, cuerpos extraños etc., que en definitiva entorpecen, dificultan o imposibilitan la cicatrización.
A la hora de practicar una incisión, que va a dejar una cicatriz, debemos tener presentes todos estos factores e intentaremos que siga líneas de mínima tensión, pliegues naturales, que quede emplazada en zonas poco visibles, etc. Las cicatrices que siguen cualquier línea cutánea son menos visibles, igual que si están emplazadas en zonas pilosas u ocultas. En la mama, las cicatrices se intentarán situar en la transición entre la areola y la piel, el surco submamario o la axila, zonas que permiten “esconder” las cicatrices.
CICATRIZACIÓN PATOLÓGICA
Las alteraciones en el proceso de cicatrización son una posible complicación de toda cirugía. Entre estas alteraciones encontramos las cicatrices hipertróficas y los queloides.
La diferencia fundamental entre una cicatriz hipertrófica y un queloide es que este último sobrepasa las líneas originales de la cicatriz, pudiendo deformarse y generar incluso un pseudotumor, mientras que la hipertrofia de la cicatriz respeta sus propios márgenes originales.
Para prevenir la aparición de estas entidades, hay que utilizar técnicas de sutura adecuadas y hacer un buen uso de la presoterapia.
En ocasiones, su tratamiento es difícil, pues a pesar de que se extirpen suelen recidivar, pero para evitarlo se pueden usar distintas técnicas (Z-plastias, W-plastias, etc.). En el tratamiento de los queloides, se pueden usar técnicas como la inyección intralesional de corticoides del tipo de la triamcinolona.
EVOLUCIÓN DE LAS CICATRICES
El primer consejo importante para un buen resultado de las cicatrices es mantener la sutura durante el tiempo adecuado en caso de que sean irreabsorbibles; si son reabsorbibles no será necesario retirarlas, ya que el cuerpo las disolverá. Un tiempo excesivo podría provocar el rechazo de la sutura o infección de la zona por la presencia de un cuerpo extraño, lo que conllevaría a una marca indeleble en la piel dejando un mal aspecto estético.
"Hay que proteger las cicatrices del sol, masajearlas e hidratarlas"
Un tiempo insuficiente podría provocar que la cicatriz se abriese o que se ensanchase. Por regla general, las suturas irreabsorbibles se dejarán 15 días para la mama. Las cicatrices se mantienen activas como mínimo un año y por tanto su resultado no debe ser evaluado hasta haber pasado ese tiempo. En ese periodo es importante protegerlas del sol para evitar que se pigmenten. Al inicio las cicatrices tendrán un color rojizo o rosáceo. En esta fase, a parte de la protección solar, es importante hidratarlas correctamente con aceite rosa de mosqueta o una crema altamente hidratante.
También ayuda el adecuado masaje de la cicatriz para ablandarla y evitar una reacción fibrosa excesiva.
Como vimos en los factores que influyen la cicatrización, el tabaco también tiene una gran repercusión en resultado final, ya que retrasa los mecanismos cicatrizantes por disminuir los niveles de oxígeno en la sangre. Será importante advertir a los pacientes que cesen o reduzcan el hábito tabáquico antes y después de la intervención para lograr mejor resultado en las cicatrices.
"Cesar o disminuir el hábito tabáquico antes y después de la cirugía mejora el aspecto de las cicatrices"