Actualmente el cáncer de mama es de los mayores problemas sanitarios del mundo desarrollado. Constituye la primera causa de muerte por cáncer en mujeres, y es la patología oncológica más incidente. Su importancia social se ha visto incrementada por la declaración pública que varios populares personajes del mundo del cine, la televisión y el mundo de los deportes han realizado.
En los últimos años se han incrementado el diagnóstico de cáncer de mama debido a la generalización de las campañas de cribado que se realizan de manera sistemática por la sanidad pública. La edad más frecuente de diagnóstico es entre los 45 y 65 años de edad, aunque actualmente hay un aumento en la incidencia entre los 25 y 45 años, atribuido principalmente a los cambios de estilo de vida y a los factores reproductivos. También se ha diagnosticado cáncer de mama en hombres, siendo 100 veces menos frecuente que en las mujeres.
FACTORES DE RIESGO:
Los podemos distinguir entre:
1. Propios de la mujer (Factores Internos):
a. Edad entre 55 y 65 años en mujeres de raza blanca. También se ha visto influencia del peso, existiendo más riesgo de cáncer de mama en mujeres obesas.
b. Tener familiares de primer grado con cáncer de mama, especialmente relacionados con los genes BRCA-1, BRCA-2, p53, ATM y PTEN. También haber padecido un tumor maligno en la mama contralateral aumenta el riesgo o tener determinadas lesiones mamarias benignas que tienen proliferación con atipia.
c. Densidad mamaria en la mamografía, observándose cinco veces más riesgo en mamas mayoritariamente densas.
d. Factores hormonales como los niveles elevados de estrógenos, especialmente en mujeres que tienen menarquia precoz y menopausia tardía.
e. Factores reproductivos. En los últimos años la edad de la mujer a la que es madre por primera vez ha aumentado, existiendo mayor riesgo en mayores de 35 años.
2. Ambientales (Factores Externos):
a. Tratamientos hormonales sustitutivos en la menopausia.
b. Determinados tóxicos como el alcohol y el tabaco se han relacionado con aumento de riesgo de padecer un tumor maligno en la mama.
c. La dieta hipercalórica también se ha relacionado con un incremento en el riesgo, y por tanto la obesidad.
También se han descrito algunos factores protectores como son la lactancia materna, la actividad física con frecuencia, así como los hábitos de vida saludables relacionados con la dieta y evitar el consumo de alcohol, tabaco y otras drogas.
CLÍNICA:
La mayoría de cánceres de mama se diagnostican asintomáticos a través de las campañas de screening que se hace en la población. De aparecer sintomatología, esta suele ser semejante a la que se explica en enfermedades benignas. Lo más frecuente es encontrar una masa palpable e indolora, evidente en más del 50% de las neoplasias de mama. Esta masa suele estar fijado al tejido mamario e incluso, a veces, puede aparecer adherido a la piel, músculo pectoral o a pared torácica. En algunas ocasiones, pueden aparecer alteraciones de la sensibilidad como puede ser la aparición de prurito (muy característico de la enfermedad de Paget) o incluso dolor.
También podemos encontrar alteraciones en el complejo areola-pezón y en la piel, como secreciones anómalas, retracciones, ulceraciones o cambios en la textura y/o color. En raras ocasiones, el único síntoma puede ser una adenopatía axilar. Es de destacar, que la mayoría de adenopatía axilares suelen ser benignas y reactivas a procesos inflamatorios como foliculitis (infección de los folículos pilosos) o cualquier otra infección.
DIAGNÓSTICO:
Ante cualquier sospecha derivado de la sintomatología o de pruebas de cribado que se hacen a la población (a partir de los 35 años, aunque depende del país o región), hay que iniciar una serie de pruebas para identificar el diagnóstico definitivo y aplicar el tratamiento correspondiente. A continuación, veremos diferentes pruebas para diagnosticar un cáncer de mama:
1. Mamografía: Es la prueba más utilizada para el screening en la población general, aunque hasta un 15% de las neoplasias no son visibles por mamografía. Para clasificar el resultado obtenido se utiliza la Escala BIRADS (Breas Imaging Reporting and Data System).
Las imágenes sospechosas de malignidad (BIRADS 4-5) suelen incluir masas espiculadas, distorisiones del parénquima, y microcalcificaciones (entre 0.1-1mm) especialmente si son polimorfas, irregulares, agrupadas o arboriformes. De observar imágenes sospechosas de malignidad, será necesario completar el estudio con una ecografía.
2. Ecografía mamaria: Es la prueba de elección en pacientes menores de 35 años que tengan sospecha de malignidad. En caso de observar imágenes sospechosas, habrá que realizar una mamografía aunque la paciente sea joven. Esta prueba permite caracterizar la masa como sólida o líquida (quistes), así como observar si los bordes están bien o mal definidos. A esta prueba se le suele unir el Doppler que permite identificar el flujo sanguíneo, observando si la lesión identificada tiene gran aporte vascular o no. A diferencia de la mamografía, la ecografía permite observar las adenopatías axilares.
"La ecografía es la prueba de elección en pacientes jóvenes, y en caso de mamografías sospechosas "
"La resonancia tiene una alta cifra de falsos positivos, por lo que se debe realizar en casos seleccionados"
3. Resonancia magnética: Es una prueba altamente sensible, pero poco específica, que de realizarse a la población general aumentaría el número de biopsias a realizar en pacientes sanas. Se suele usar en paciente con alto riesgo de cáncer de mama, bien por la sospecha clínica o por los antecedentes familiares. También es útil cuando la ecografía y la mamografía no son concluyentes. Algunos centros la realizan de manera sistemática tras el diagnóstico de cáncer confirmado por la biospia, de cara a la planificación quirúrgica o a realizar el estadiaje de extensión. Suele ser la prueba de elección en pacientes con implantes de silicona, aunque esto está cambiando en los últimos tiempos.
4. Biopsia: Tras las sospechas aportadas por las anteriores pruebas de imagen, y pudiendo haber localizado la lesión, el diagnóstico definitivo lo aporta la biopsia de la lesión. Esta biopsia se suele realizar mediante una punción y aspiración con aguja fina (PAAF). En caso de que no se pueda mediante la PAAF, se puede realizar la biopsia mediante una aguja gruesa mediante anestesia local o cirugía abierta. A parte del diagnóstico definitivo, la biopsia permite identificar el subtipo para realizar el tratamiento más adecuado.
SUBTIPOS DEL CÁNCER DE MAMA
El término Cáncer de Mama incluye múltiples entidades con diferente comportamiento, lo que repercutirá de manera importante en el abordaje terapéutico y en el pronóstico de la enfermedad. Podemos realizar dos clasificaciones principales, una según la histología observada al microscopio óptico mediante tinciones clásicas, y otra en función del análisis molecular de diversas proteínas o indicadores como los receptores de membrana. La clasificación molecular ha ido desplazando a la histológica debido a la gran repercusión sobre el tratamiento personalizado que las nuevas técnicas de análisis aportan.
1. SUBTIPOS HISTOLÓGICOS
-Carcinoma ductal infiltrante: Se inicia en los conductos mamarios y es el más frecuente alcanzando hasta el 80% de los cánceres de mama. Se subclasifica en función de su diferenciación, teniendo peor pronóstico cuanto más alto es el grado de diferenciación (Grados I o bien diferenciado, II con diferenciación moderada, y III o mal diferenciados). Se caracteriza por invadir precozmente los ganglios linfáticos, independientemente del tamaño del tumor.
-Carcinoma lobulillar infiltrante: Como su nombre indica, se inicia en los lóbulos de las glándulas mamarias. Es el segundo más frecuente con una incidencia del 5-10%, y su aparición se da en pacientes de mayor edad. Suele estar asociado a mutaciones del gen de la cadherina, estando relacionado con el carcinoma gástrico difuso en familias que padecen esta mutación. También se ha relacionado con el tratamiento hormonal sustitutivo de la menopausia. Suele tener mejor pronóstico que el anterior, ya que metastatiza de manera tardía.
-Otros: Carcinomas tubular, mucinoso y medular.
2. SUBTIPOS MOLECULARES
Se trata de una clasificación en función de las diferentes moléculas que aparecen en las células neoplásicas. Entre estas moléculas destacan los receptores hormonales como el Her-2 (de la familia de los receptores del factor de crecimiento epitelial), Ki67 (indicador de proliferación) o las mutaciones de la proteína p53 (inductora de la muerte celular o apoptosis). Entre los diferentes subtipos destacamos los siguientes:
-Subtipo luminal: reciben este nombre por tener una expresión genética similar a las células luminales de una mama sana. Expresan genes en función de los receptores de estrógenos y progesterona y con su activación. Podemos distinguir 2 tipos:
Luminal A: subtipo más común, alcanzando hasta el 40% de las neoplasias de mama. Poseen una alta expresión de genes relacionados con receptores hormonales (de estrógenos y/o de progesterona) y baja expresión de genes relacionados con HER-2-Neu y de proliferación. Tienen buen pronóstico y respuesta hormonal. Suele estar asociada a incrementos de edad.
Luminal B: Engloban el 20% de los cánceres de mama y con peor pronóstico que los anteriores. Tienen expresión alta de los genes de proliferación., expresión de genes relacionados con receptores hormonales (más frecuentes de estrógenos que de progesterona), aunque menos que en los luminal A y expresión variable de Her-2-Neu.
"Los subtipos histológicos han sido parcialmente sustituidos por los moleculcares, que permiten mayor personalización del tratamiento"
-Subtipos Her-2 enriquecidos: suponen hasta el 15% de todas las neoplasias de mama y tiene una alta expresión de genes relacionados con Her-2-Neu y baja expresión de genes relacionados con receptores hormonales. Tienen peor pronóstico que los luminales presentando un comportamiento altamente agresivo y suele aparecer en mujeres con menos de 40 años. Presentan alteraciones en genes de angiogénesis.
-Tripe negativos (negativos para receptores hormonales y Her-2): Incluyen varios subtipos que se caracterizan por tener muy baja expresión de los genes relacionados con los receptores hormonales y con Her-2. Al igual que el anterior aparece en edades por debajo de los 40 años y presenta un comportamiento agresivo. Se han identificados varios subtipos en función de su respuesta a agentes inmunes y quimioterápicos.
ESTADIAJE:
El estadiaje del cáncer de mama permite determinar la evolución y extensión tanto local como a distancia de la neoplasia para dirigir el tratamiento más adecuado. El estadiaje completo es muy complejo y difícil de exponer. De manera muy resumida y simplificada podemos distinguir estadíos iniciales (IA, IB, IIA y IIB) y estadíos avanzados (IIIA, IIIB, IIIC y IV). Los iniciales suelen tener mejor pronóstico ya que la enfermedad tiene menor evolución. El pronóstico de los avanzados está marcado principalmente por la existencia de metástasis a distancia (Estadío IV).
TRATAMIENTO:
El objetivo principal del tratamiento del cáncer de mama será la cura de la enfermedad, simpre y cuando no esté en los estadíos más avanzados de la enfermedad. El tratamiento del cáncer de mama es complejo, y con fines didácticos podemos dividirlo en 5 grupos principales: la cirugía, la radioterapia, el tratamiento hormonal, terapias biológicas y la quimioterapia. Siempre se individualizará el caso en función de la paciente y los resultados de las pruebas complementarias, pudiendo realizarse múltiples combinaciones de tratamiento.
1. Cirugía: Es el primer paso a seguir en los estadios I y II. En estadio III se suele dar antes la quimioterapia (tratamiento neoadyuvante) para reducir el tumor y hacer más sencilla la cirugía. Es de destacar que la cirugía del cáncer de mama tiene dos áreas distintas: la mama y la axila.
Cirugía de la Mama:
En primer lugar, en la mama debe extirparse el tumor asegurando unos márgenes de seguridad. De este modo podemos diferenciar dos posibilidades quirúrgicas: cirugía oncoplástica y cirugía radical. La oncoplástica y las cirugías consevadoras permiten a la mujer mantener parte de la mama, debiendo recibir tratamiento radioterápico tras la cirugía. A menor tumor mejor resultado estético. Es muy importante destacar, que la radioterapia altera en cierto grado el resultado obtenido en la cirugía oncoplástica. Puede encontrar mucha más información sobre esta modalidad quirúrgica en el apartado Cirugía Oncoplástica.
Por otro lado, la cirugía radical se refiere a la mastectomía, donde se realiza la extirpación de la mama y del complejo areola-pezón. Esta técnica requiere de manera obligatoria la posterior reconstrucción como veremos en el apartado de Reconstrucción mamaria.
"Las cirugías conservadoras y tumorectomías requieren de la administración posterior de radioterapia"
Cirugía de Axilar:
Respecto a la cirugía axilar, tiene como principal objetivo conocer el estado de los ganglios linfáticos. Este estudio tiene su inicio con la biopsia del ganglio centinela, que consiste en localizar en primer ganglio en los que podrían encontrarse células tumorales en el caso que la neoplasia hubiese iniciado su diseminación. La evaluación de este ganglio, predice el estado del resto de la axila en más del 90% de los casos. En función del resultado histológico del ganglio, encontramos dos posibles posibilidades:
a. El ganglio centinela es negativo: Se considera que el resto de la axila es sana y no es necesario realizar linfadenectomía.
b. El ganglio centinela es positivo: Se supone que la enfermedad está en diseminación y está indicado realizar la linfadenectomía para el estudio completo de los ganglios.
La linfadenectomía axilar consiste en extirpar toda la grasa de la zona, incluyendo los diferentes grupos ganglionares. Esta intervención provoca gran morbilidad al brazo, ocasionando linfedema en algunas pacientes. Se estima que aproximadamente el 30% de las pacientes tratadas de cáncer de mama desarrollan linfedema a los 12-24 meses tras la cirugía, aunque la cifra varía según factores como la obesidad y el antecedente de cirugía axilar, entre otros. Esta cifra puede aumentar al 50% si la paciente ha recibido tratamiento radioterápico. Conozca todos los detalles de esta secuela de la linfadenectomía axilar en el apartado Linfedema.
2. Radioterapia: Los ciclos de radioterapia buscan reducir el riesgo de recidiva local de la neoplasia, disminuyendo así el riesgo de diseminación a distancia. Como explicamos anteriormente, la radioterapia está indicada en todos los casos de cirugía conservadores donde se ha quitado el tumor, pero no la mama completa. En caso de haber realizado mastectomía, también será necesario recibir radioterapia en carcinomas inflamatorios, si hay márgenes positivos o con distancia menor de 1 mm, se trata de neoplasias avanzadas o si los ganglios fueron altamente positivos (más de 3 o 4 ganglios afectos). Estos ciclos suelen aplicarse a la pared torácica, fosas supra e infraclaviculares, axila y en ocasiones la zona paraesternal.
La radioterapia no está exenta de complicaciones, ya que provoca fibrosis de los tejidos con toxicidad cutánea e hiperpigmentación de la zona tratada.
3. Tratamiento hormonal: Este tratamiento sólo es aplicable en neoplasias donde el análisis histológico ha demostrado que expresa receptores hormonales. El fármaco más utilizado es el tamoxifeno, que bloquea el receptor estrogénico a nivel mamario, aunque lo estimula a nivel endometrial. Otros fármacos utilizados son los análogos de la hormonal liberadora de gonadotropinas y los inhibidores de la aromatas. El tratamiento hormonal se suele administrar durante 5 años.
4. Terapia biológica: en los últimos años ha tenido bastante aceptación el transtuzumab, comercializado con el nombre de Herceptin®, anticuerpo monoclonal que bloquea el receptor Her-2-Neu. En la misma línea se están investigando otros anticuerpos que revolucionarán el tratamiento del cáncer de mama.
"Los nuevos anticuerpos monoclonales permiten realizar tratamientos personalizados al tumor de cada paciente"
5. Quimioterapia: Se suele usar en tumores con receptores hormonales negativos y alta proliferación y con un tamaño mayor de 0.5-1 cm, según el criterio del protocolo seguido por las Unidades de Patología Mamaria. Como en otros tumores, la quimioterapia se utiliza para el tratamiento de la enfermedad a distancia. Otro criterio para la administración de quimioterapia es la edad, obteniendose mayor beneficio en pacientes jóvenes.
CONCLUSIONES:
Sobre estas líneas hemos intentado explicar de manera muy resumida unos de los grandes retos de la medicina como es el tratamiento del cáncer de mama. Desgraciadamente no siempre es posible conseguir diagnosticar la neoplasia con tiempo de tratarla. En los casos avanzados, donde el tratamiento curativo no es posible, debemos conseguir que la paciente se mantenga siempre en las mejores condiciones posibles, evitando todo dolor o sufrimiento.
Ni este artículo ni cualquier otro que lea en internet o en revistas, sustituye la labor multidisciplianaria que diversos especialistas realizan para conseguir el bienestar de nuestras pacientes.